El catéter para Hemodiálisis: 12 cuidados habituales que debes saber.

Para realizar la hemodiálisis necesitamos un acceso vascular, es decir, un punto donde la sangre pueda salir para pasar a la máquina de diálisis, proceder a su limpieza y devolverla al organismo.

En el capítulo anterior hablábamos de la fístula para Hemodiálisis. Hoy repasaremos los tipos, las ventajas y desventajas y los 12 principales cuidados para el otro tipo de acceso vascular para hemodiálisis: El catéter central.

¿Qué es un catéter para hemodiálisis?

Es un dispositivo que se introduce en una gran vena del cuerpo, siendo las más frecuentes yugular (cuello), femoral (ingle) o subclavia (debajo de la clavícula) por donde se extrae sangre que pasa por el dializador de la máquina de diálisis y es devuelta limpia al organismo por el mismo catéter, es decir tiene 2 ramas, una por donde sale y otra por la que entra la sangre limpia.




¿Por qué es necesario colocar el catéter en una vena de gran calibre como femoral, yugular o subclavia y no se pueden utilizar venas más pequeñas ( periféricas) como la de los brazos donde se realizan los análisis de sangre?


Esto es debido a la poca "fuerza" o flujo de sangre que obtendríamos si empleásemos esas venas periféricas (aunque su punción sea mucho más fácil). Esto nos produciría una diálisis de poca calidad,el sistema tendería a coagularse dado que la sangre circula a poca velocidad.


Tipos de Catéteres

En cuanto a su localización, en función de la vena en la que se introduzcan, distinguiremos entre:

- Yugulares: Se coloca en el cuello. Más limpio, accesible y seguro. El más utilizado en las unidades.
- Subclavios : Debajo de la clavícula, más utilizado en unidades de cuidados intensivos.
- Femorales :  En la ingle. Menor riesgo en la colocación, los más utilizados en momentos de urgencia.





En función del modo de colocación:


– El catéter transitorio:  se coloca fundamentalmente en situaciones urgentes en las que un paciente necesite diálisis. En caso de pacientes con enfermedad renal crónica, se coloca sobre todo en tres situaciones: Mal funcionamiento o"parada" (trombosis) de la fístula, paciente que no se haya realizado fístula previamente y necesite diálisis, y cuando se prevea que el catéter se va a utilizar durante poco tiempo.
Estos catéteres tienen un riesgo en la implantación y problemas asociados a infecciones, sangrados y malfuncionamiento. 

No se deberían mantenerse durante más de un mes.

- El catéter permanente:  es más seguro, más comodo y su funcionamiento es mejor. Va introducido por debajo de la piel hasta acceder a la vena. Además al ir más sujeto, no se mueve tanto y su funcionamiento es mucho mejor.
- No suele colocarse de urgencias ya que requiere un pequeño quirófano y una sala de rayos para ello.
Pueden durar años y su empleo se suele reservar para aquellos casos en que no pueda realizarse fístula o ésta haya dejado de funcionar y no pueda realizarse otra nueva.

Ventajas y desventajas del catéter sobre la fístula

Ventajas de la fístula sobre el catéter


– La fistula proporciona que la sangre salga con más fuerza (flujos de sangre más elevados), con lo que dializa más y por ello la sangre se limpia mejor.
– La tasa de infecciones suele ser menor.
– La duración de la fistula suele ser mayor.
- Menos problemas de funcionamiento que los catéteres.


Las ventajas del catéter sobre la fístula

– Una utilización mucho más rápida, ya que se puede hacer en el momento, la fistula debe madurar como mínimo uno o dos meses antes de poder ser utilizada.

– No hay punción (se conectan las lineas del catéter) por lo que no duele. La punción de la fistula puede doler (aunque suele ser al inicio de la diálisis y puede paliarse con cremas).



- 12 cuidados habituales del catéter central



Como reglas generales tanto para catéteres temporales como para permanentes se pueden citar las siguientes:

1.  Utilice solo su catéter para Hemodialisis.

2. Mantener el catéter cubierto y seco. No manipular NUNCA el catéter, es decir, evitar tirones, roces… Deberá ir siempre bien protegido. 

3. No deberá utilizarse el catéter para procedimientos hospitalarios, no podrá usarse para sacar analíticas, infundir sueros… su uso es exclusivamente para diálisis.

4.  Asegurarse de que el área del acceso se limpie en la sesión de hemodialisis y se cubra con gasas o parche nuevo . Sin embargo, en la ducha, intentar no mojar directamente el catéter ni la zona de inserción en la piel (Tenga en su casa el material necesario para cubrir su cateter de ser necesario ).

5. Nunca permita que entre aire en su catéter, no quite los tapones.
6. Tenga cuidado de no golpear ni cortar su catéter.

7. No se sumerja o nade, puede ducharse sin mojar el catéter (ya que la humedad puede causar infección).

8. En caso de catéteres femorales intentar no permanecer mucho tiempo con la pierna flexionada (sentados) por riesgo de trombosis.

9. En caso de sangrado del catéter, comprimir con una gasa y si no cede la hemorragia acudir al hospital

10. Si se observa enrojecimiento, dolor, salida de líquido amarillo-verdoso por el catéter, fiebre… es probable que se encuentre infectado, por lo que habrá que comunicarlo de inmediato al personal sanitario que le atiende.

11. Solamente el personal de la unidad de Hemodialisis puede utilizar el catéter para tomar muestras o administrar medicamentos.

12. El personal que realiza la conexión de la Hemodialisis y usted mismo deben utilizar mascarilla y guantes para manipular el catéter.

CONCLUSIÓN

- El catéter es un instrumento imprescindible para el Nefrólogo y se utiliza normalmente en situaciones de urgencia y en aquellos paciente en los que no se puede realizar fístula.

- Hoy en dia su colocación en más segura gracias a la Ecografía.

- Siempre se preferirá una fístula arteriovenosa a un catéter permanente por sus mayores riesgos, pero si no puede realizarse por las características de las venas de la persona, se podrá dializar a través de un catéter.

 

Bibliografía complementaria:

http://www.revistanefrologia.com/es-libros-monografias-actualizables-nefrologia-dia

https://nefrocruces.com/2015/03/22/cateter-para-hemodialisis/

wwwrevistaseden.org

Qué debo saber sobre el cuidado de la Fistula para hemodiálisis

¿Qué es?

La Fístula arterio venosa (FAV) es una unión de una arteria y una vena que se realiza por medio de un cirujano vascular para crear el medio ideal para realizar una hemodiálisis: Un vaso sanguineo, la vena, con una pared más fina, menos dolorosa, a la que hemos unido y dado la fuerza del flujo de una arteria, para poder sacar la sangre, limpiarla y devolverla. Esta vena se hará más gruesa y grande y creará una trayecto idoneo para puncionar con las agujas.

¿Qué tipos hay?

Hablamos de FAV autóloga cuando se realiza sobre la arteria y la vena nativa del brazo de el paciente.

Las FAV protésicas, son aquellas en las que se une una prótesis vascular a los vasos del paciente y se punciona sobre él.


¿Cuándo tengo que tener una fístula AV?

La FAV se planteará realizar cuando los riñones ya se encuentran con una función muy deprimida y sea necesario preparar al paciente para el comienzo, siempre una vez informado de las diferentes ténicas de diálisis y elegida la opción de Hemodiálisis. Esto es muy importante, ya que tener la fistula preparada hará que el inicio sea programado o menos taumático para el paciente renal.

¿Qué cuidados tengo que tener en cuenta cuando tenga la fístula hecha?


Lo dividiremos en 3 fases:


1. Período después de la intervención. 

Aquí entra el juego el papel de los sanitarios de la unidad de diálisis. Los cuidados de enfermería van encaminados a observar y detectar complicaciones que conduzcan al fracaso temprano de la FAVI. Se valorará el soplo del acceso vascular, el thrill (vibración de piel en zona de la fístula), el apósito, el pulso periférico del miembro donde se ha implantado la FAVI y su temperatura y color.

El miembro superior implicado en el proceso debe mantenerse elevado favoreciendo la circulación de retorno y así evitar edemas.


¿Qué debe hacer el paciente en casa?


- Autocuidados higiénicos: 

No levantar el apósito en las primeras 48 h, 

No mojar el apósito y cambiarlo si estuviera sucio o humedecido

Cubrir la zona si existe riesgo de traumatismo o contaminación.


- Autocuidados preventivos: 

Movilizar el brazo con suavidad evitando ejercicios bruscos

No permitir la toma de tensión arterial, cateterismos, administración fármacos y punciones venosas o arteriales en el miembro que porta la fístula y llevar un distintivo o pulsera que alerte sobre ello. Evitar vendajes salvo hemorragia. 

No dormir sobre el brazo, ni portar ropa o joyas que lo compriman.

- Vigilancia: 

Observación y exploración de la FAVI, reconociendo el thrill desde los primeros momentos posteriores a la cirugía detectando si hay variaciones, observando si hay cambios en la zona de la cirugía, color, dolor, inflamación, temperatura. 

- Signos y síntomas de alerta: 

Inflamación 

Dolor 

Hemorragia 

Supuración 

Disminución del trhill o ausencia.




2. Período de maduración

Desde la realización de la fístula hasta su utilización se producen cambios de dilatación y engrosamiento de las paredes del vaso de la FAV.

Importante:  El paciente debe favorecer el desarrollo de su FAV (a partir del tercer día): realizando  ejercicios isométricos (abrir y cerrar el puño), apretando una pelota del tamaño de la mano.

En los accesos autólogos el período de maduración mínimo es de 4 semanas y en los protésicos el tiempo mínimo es de 2 semanas. Estos períodos dependerán de las características del paciente y su comorbilidad.

El cuidado adecuado del AV favorece su maduración, previene la aparición de complicaciones y prolonga la supervivencia del mismo.

3. Período de utilización en hemodiálisis. 

Del buen estado del AV dependerá la eficacia de la diálisis y, en consecuencia, la salud y bienestar de la persona que se dializa. Los conocimientos y la aptitud de la/el enfermera/o y del paciente son factores determinantes para la evolución del acceso.

La decisión del momento de canalizar el AV por primera vez ha de hacerlo personal debidamente entrenado para evitar complicaciones.

Antes de la punción el enfermero/a valora aspecto, trayecto y alteraciones en la fistula respecto a punciones anteriores, valora el thrill o soplo en todo el trayecto venoso y se decide cual es la mejor zona la puncionar.

La retirada de las agujas ha de realizarse cuidadosamente a fin de evitar desgarros. En muchas ocasiones el propio paciente colaborará comprimiendo sobre los orificos, aunque en las primeras punciones ha de realizarse siempre por personal de enfermería experto.

Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 min o bien hasta que se haya formado un coágulo estable en el sitio de punción. 

Autocuidados del paciente en el período interdiálisis


-  Añadidos a los autocuidados referidos en el período de maduración, instruiremos al paciente para que la retirada del apósito la haga al día siguiente de la sesión de diálisis, de manera cuidadosa.

- En caso de que el apósito se pegue a la piel, este se humedecerá para evitar tirones y sangrado.

- Nunca ha de levantarse la costra de la herida.

- En caso de sangrado, comprimir los puntos de punción y hacer la hemostasia de igual forma que cuando lo realiza al final de la sesión de hemodiálisis.

- Mantendrá una adecuada higiene del brazo del AV con lavado diario con agua y jabón, o con mayor frecuencia si las circunstancias lo aconsejan.

Conclusiones

- La FAV es el mejor acceso y clave para tener un inicio de Hemodiálisis programado y seguro. Debe de realizarse en las consultas prediálisis.

- El tiempo de maduración dura unas semanas, en las cuales realizaremos observación, cuidado y ejercicios para tenerla desarrollada para su utilización.

- El protagonista principal del proceso de cuidados de la FAV es el paciente. Su bienestar integral y su seguridad son objetivos principales.

- Optimizando las actuaciones de cuidado del paciente como del cuidado por el enfermero o médico de hemodiálisis, se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad del AV, incremento en la calidad de vida de los pacientes.







Bibliografía:

Care of arteriovenous fistulas. Nursing interventions and activities. Dial Traspl 2010;31:12-6 - DOI: 10.1016/S1886-2845(10)70005-9

Nutrición en diálisis: ¿Cuánto tomar y cuáles son las mejores verduras para el enfermo renal?

Las verduras son alimentos con bajo nivel calórico y con propiedades asociadas a la buena salud. En paciente renales la verdura se convierte en un grupo alimenticio muy bueno para la prevención del riesgo cardiovascular, pero hay que tener en cuenta que como producto vegetal, algunas pueden tener alto contenido en potasio y fósforo por lo que no hay que abusar.

En todas las consultas de Nefrología incidimos en la correcta cocción y remojo de las verduras para eliminar parte del potasio asociada. Al igual que es preferible congelar y después consumir.

Algunas verduras tan frecuentemente consumidas como las acelgas o las espinacas son desaconsejadas por ser las que más contenido en potasio tiene.

Os dejo una lista con las verduras de mejor perfil para el enfermo renal y las cantidades diarias aconsejadas.

Nutrición en diálisis: Patatas, Cereales y Legumbres.

Siguiendo con la entrada anterior del Blog, hoy traigo otro grupo alimenticio, el de las patatas, las legumbres y los cereales, incidiendo la precaución en tomar cereales dos veces al día y revisando cuanto consideraríamos una ración.

Las legumbres tiene alto contenido en potasio. La soja y las alubias son las de mayor, mientras que las judías verdes o los guisantes, son los que menor tienen, estando los garbanzos en punto intermedio. En tal caso se recomienda una vez por semana, incidiendo en la correcta cocción.

Hay que evitar alimentos integrales, bollería industrial por su alto contenido en aceite de palma y grasas saturadas, y los snack o bolsas de patatas por su alto contenido en sal, que harán tener más sed y acudir con más peso a diálisis.

Nutrición en diálisis: ¿Cuánta fruta puedo comer? ¿Cuáles son la más adecuadas? ¿Cuáles No debo tomar?

La fruta es una comida fundamental y saludable en una dieta normal, pero en enfermos renal está restringida por su gran contenido en potasio.

Hoy traigo dos recuadros de las guías de nutrición de enfermos renales promovido por Asociación de apoyo al enfermo renal, en el que repasa cuanta fruta se puede comer, cuáles son las más adecuadas, en qué cantidad y cuáles están prohibidas.

Se puede comer entre 1 y 2 piezas de fruta al día, en función de los niveles de potasio que tenga normalmente y que debe de consultar con su Nefrólogo.

Vitamina D: Cuál es la población de riesgo y qué beneficios se han asociado.

El estudio de la vitamina D ha tenido un gran impacto en los ultimos años. La vitamina D es liposoluble, además de ser un micronutriente esencial, aunque también debe considerarse como una hormona por su actuación y secreción interna, con un papel fundamental en la homeostasis mineral. Su función principal es proteger la integridad del esqueleto y modular el crecimiento y la diferenciación celular en una amplia variedad de tejidos.

El déficit de vitamina D puede llegar hasta el 61% ,como se vió en un estudio en jóvenes universitarios sanos de Canarias (niveles de 25(OH)D <30 ng/ml) y el 32% niveles inferiores a 20 ng/ml.

¿Qué hace la vitamina D?

La vitamina D se encarga de reclutar el calcio del organismo para aumentar su concentración en sangre cuando desciende. Y eso lo hace aumentando sus receptores en el intestino para absorber de la dieta, liberando calcio del hueso y aumentando la reabsorción de Calcio o Fósforo en el riñón.

Últimamente se ha asociado a beneficios de salud relacionados con el riesgo cardiovascular y el cáncer.

¿Cómo logro buenos niveles de Vitamina D?

La principal fuente de vitamina D proviene de la exposición de la piel a la luz solar. Otra parte, en menor cuantía, proviene de la ingesta. Está presente en huevos, carne y pescados grasos (salmón, caballa), y en algunos alimentos enriquecidos (en leche, cereales...).
Al déficit se llega por una pobre exposición al sol junto a déficit de consumo adecuado.

Factores que influyen en un déficit de vitamina D y Población de riesgo

La exposición solar: 

- El exceso de horas de trabajo en interior de edificios, la contaminancion, la nubosidad.
- Los meses de invierno, finales de otoño e inicio de primavera son meses con baja síntesis de vitamina que hay que contrarrestar en verano.
- La superficie corporal expuesta y la protección solar, por lo que hay que tener en cuenta tanto el uso de cremas solares protectoras como la ropa.
- La pigmentación de la piel es uno de los factores más importantes, ya que afecta al tiempo necesario para producir vitamina D; así, los individuos de piel oscura necesitan entre 3-4 veces más de exposición solar para alcanzar los mismos niveles de vitamina D que los de piel clara.

Las enfermedades asociadas con malabsorción de las grasas:

La enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, la insuficiencia pancreática, la fibrosis quística o la colestasis hepática se asocian con concentraciones séricas bajas de vitamina D.

Las enfermedades hepática y renal:  pueden impedir la adecuada hidroxilación de la vitamina D a sus formas activas y causar déficit de vitamina D.

Obesidad.

Fármacos: antiepilépticos (ej. fenobarbital, fenitoína), rifampicina, antirretrovirales o corticoides a largo plazo, se ha asociado también a niveles bajos de 25(OH)D. Debido a que la vitamina D es liposoluble, el orlistat y la colestiramina pueden reducir su absorción, por lo que se recomienda no administrarlos juntos.

Por lo tanto la población de riesgo sería: Ancianos institucionalizados, obesos, niños con déficit nutricionales, enfermos renales y hepáticos, y paciente con enfermedades crónicas con tratamientos antes comentados

Niveles Recomendados y cantidad diaria

El Institute Of Medicine (IOM) concluye que niveles de 25(OH)D de 20 ng/ml cubrirían los requerimientos del 97,5% de la población y este nivel de corte de 20 ng/ml sería el valor útil para los profesionales sanitarios en el manejo de los pacientes en la práctica clínica.

•  400 UI/día para menores de 1 año 
•  600 UI/día para edades comprendidas entre 1 y 70 años, incluidos embarazo y lactancia 
•  800 UI/día para adultos mayores de 70 años 
•  El límite tolerable de vitamina D establecido por el IOM es de 4.000 

Beneficios de la vitamina D

- Beneficios Óseos: Numerosos estudios ha demostrado una relación favorable asociada a buenos niveles de vitamina D y toma de suplementos en la prevención de Fracturas óseas. Además, también se ha visto mejorías en la biopsias oseas de pacientes con osteomalacia y en densitometrías en osteoporosis. De tal forma que a mayores niveles de vitamina D, se asocian a menos fracturas y mejor mineralización de hueso.

.- Mejor respuesta a tratamiento para osteoporosis: La vitamina D mejora la respuesta a bifosfonatos en el tratamiento osteoporótico. De hecho la mayoría de la evidencia en estudios, llevaban en el diseño la toma de calcio y vitamina D.

- Prevención de caidas: Una revisión sistemática sugiere que los suplementos de vitamina D a dosis elevadas de 700 a 1.000 UI al día, pero no a dosis menores, pueden reducir el riesgo de caídas en adultos de edad avanzada y además han demostrado un efecto beneficioso en el equilibrio y en la fuerza muscular.

- Enfermos renales avanzados y en diálisis: En estos casos se utiliza más el calcitriol o paricalcitol para el control de la osteodistrofia renal asociada a el hiperparatiroidismo secundario. El tratamiento con vitamina D activa es fundamental para la salud de estos pacientes y se ha visto efecto beneficioso claro en la calcificación vascular, fracturas y mortalidad.

- Cáncer: la actividad biológica de la vitamina D hace que su relación con la prevención del cáncer pueda ser plausible. Varios estudios se han realizado donde los resultados son escasos. En un metanálisis en el Cochrane únicamente vió beneficios de la vitamina D en el riesgo de presentar Cáncer Colorrectal.

- Riesgo Cardiovascular: Algunos estudios han sugerido la asociación entre niveles bajos de vitamina D y el aumento de la actividad de la renina plasmática, la calcificación arterial coronaria, la elevación de la presión arterial y las enfermedades cardiovasculares. Los estudios han sido observacionales sin asociación clara causal por lo que la evidencia es escasa para estos casos y haría falta estudios más completos.

- Otras: En adultos hay evidencias que sugieren que la vitamina D juega un papel importante en el mantenimiento de la inmunidad y se la ha relacionado con la prevención de algunas enfermedades como las infecciosas, enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple, artritis reumatoide), enfermedades neuropsicológicas y la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Aun así faltaría mas evidencia y estudios más completos para fortalecer esta asociación.

CONCLUSIONES

-  Pese a vivir en España, los niveles de vitamina D pueden ser bajos en gran parte de la población. Factores relacionados con los estilos de vida y la alimentación parecen tener relación con dichos hallazgos.

- En población de riesgo, principalmente ancianos, obesos o pacientes con tratamientos crónicos, la suplementación con vitaminada D es necesaria.

- En enfermos renales el tratamiento con Vitamina D es fundamental para la salud osea y cardiovascular.

- Las mejores evidencias sobre los beneficios de los suplementos de vitamina D se dan en la prevención de fracturas y caídas. En pacientes con riesgo alto de caídas y fracturas y en pacientes institucionalizados es razonable suplementar la dieta

- Aunque la evidencia no es tan consistente, la vitamina D ha demostrado en numerosos estudios su papel etiopatogénico en la aparición y/o agravamiento de numerosas patologías. Más investigacion sería necesaria para implemetar recomendaciones en la toma de vitamina D en estos casos.

Bibliografía

Holick MF et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911–30.

 Sanders KM et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fracture in older women: A randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:1815–22.

 Priemel M, et al. J Bone Miner Res. 2010; 25: 305-12

Bischoff-Ferrari HA et al. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2005; 293:2257-64

Bischoff-Ferrari HA et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med. 2012; 367:40-9.

Adami S et al. Vitamin D status and response to treatment in post-menopausal osteoporosis. Osteoporos Int. 2009; 20:239-244.      

- Gillespie LD et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD007146.

Mazda J et al. Association between pre-diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in European populations:a nested case-control study. BMJ 2010; 340:b5500.

Song Y et al. Blood 25-hydroxy vitamin D levels and incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2013; 36:1422-1428.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1889-836X2014000500004. Diferentes recomendaciones de sociedad cientificas con vitamina D

"Me han diagnosticado Nefropatía IgA". Qué debo saber.

En 1968, Berger y Hinglais publicaron el primer caso de Nefropatía denominada IgA o enfermedad de Berger, tras ver en microscópico los hallazgos típicos de esta patología renal. No sabían que, en prevalencia, iba a ser la glomerulonefritis primaria más importante del mundo.

La incidencia de esta enfermdad es de aprox. 2,5 casos por 100000 habitantes con una mayor incidencia en asiáticos y menor en africanos.

Denominada en principio como enfermedad benigna, poco después se observó que hasta el 50% de los pacientes progresaban de forma lenta hasta enfermedad renal crónica avanzada. El resto tiene remisión clínica lenta o enfermedad renal mantenida estable.

Repasamos algunos datos de esta enfermedad para entenderla mejor, saber el pronóstico y las posibilidades terapeúticas que hay.

En verde los Dépósitos de IgA en el Riñón

Síntomas 

Hay dos presentaciones principales de esta enfermedad, asociada o no a insuficiencia renal aguda:

- Hematuria macroscópica, sangre en orina que la ve el paciente, a menudo recurrente y tras infeccion respiratoria o ejercicio intenso.

- Hematuria microscópica (no se ve a simple vista), con pérdida de proteinas en orina no mayor de 3 g.

Causas

Esta enfermedad se debe a un depósito de complejos inmunes de IgA1( células de las defensas en mucosas) en una estrucutura del riñón que se denomina mesangio. Las causas principales son la predisposición genética familiar, infecciones o alteraciones en estructuras de las inmunoglobulinas.
Para que se entienda, en términos coloquiales, ovillos de celulas de defensas llegan al "colador" del riñón, se depositan y producen inflamación y daño, abriéndose los poros y permitiendo la salida de sangre o proteínas a la orina. Si el daño es muy grande, se producen cicatrices crónicas e insuficiencia renal.

El daño renal produce salida de proteinas a la orina

¿Cuales son las causas que predisponen a una mayor progresión de la enfermedad?

- La Hipertensión arterial: Tensiones arteriales mayores de 140/90 o falta de adecuado control.

- La proteinuria: Se ha visto que proteinuria menores de 1 g en 24 y sobre todo las que se mantienen en medio gramo presentan mejor supervivencia del riñón

- La creatinina al inicio: A mayor creatinina, mayor daño renal, mayor expresión de la enfermedad


Tratamiento:


Los inicios del tratamiento van dirigidos a controlar la proteinuria y la hipertensión arterial.
Controlar la hiperlipidemia y la ingesta de sal.

El tratamiento inicial son bloqueadores de sistema renina angiotensina, fármacos conocidos por acabar en -pril o -artán- y ser utilizados para la tensión arterial.
Posteriormente en caso de no mejoría de la insuficiencia renal o proteinuria, se deberá plantear otros tratamiento como la amigalectomía, los corticoides y en casos seleccionados inmunosupresores.

Hoy en día hay ensayos clínicos con fármacos como el micofenolato mofetilo, tacrolimus o rituximab que podrían brindar más opciones a los Nefrólogos y pacientes para el control de esta enfermedad. Muchos años de estudio han dado poca evidencia de la utilización de fármacos inmunosupresores en la Nefropatía IgA.

Conclusión

La Nefropatia IgA, glomerulopatía primaria más frecuente, inicia sus síntomas con sangre en orina, principalmente tras una faringitis o amigdalitis. El control tensional, la pérdida de proteínas en menos de un gramo y no tener Insuficiencia renal en el diagnóstico son claves para el curso benigno de la enfermedad. 

En función de las características de cada paciente con nefropatía IgA el Nefrólogo deberá valorar unas opciones terapeúticas u otras para asegurar la mejoría de síntomas del paciente y la preservación de la función del riñón.

Adaptación emocional a la diálisis: Información, optimismo y "topalantismo"

La diálisis conlleva un gran impacto emocional para el paciente. Implica tener que vivir y asumir una serie de dificultades y restricciones de manera frecuente y habitual. Éstas están relacionadas con la enfermedad y con el estado físico, relacionadas con las características de la diálisis (DP y HD) o con la condición de cronicidad o permanencia. Alteraciones del estado de ánimo, ansiedad y problemas conductuales como la falta de autocuidado son frecuentes, además estos síntomas pueden acarrear problemas sociales de convivencia en el ámbito familiar y relaciones personales.

Hoy resumimos un excelente artículo de la friat*, junto con otros estudios* y la experiencia personal para intentar abordar y superar estos problemas que suelen aparecer al inicio de la terapia renal sustitutiva.

Se aborda las variables que están implicadas en un mayor o menor impacto emocional y el "topalantismo" y optimismo como medida para potenciar la adaptación a la diálisis.

PRINCIPALES VARIABLES ASOCIADAS A LA MAYOR O MENOR ALTERACIÓN EMOCIONAL EN DIÁLISIS



La capacidad de afrontamiento: Está influida por la edad, el sexo, el estado civil, la ocupación y motivada por el estilo de afrontamiento, los recursos personales y su puesta en marcha. Aquí entra en juego el llamado "topalantismo" y el optimismo disposicional, que se describe como una expectativa o creencia generalizada de que en el futuro ocurrirán acontecimientos positivos. Esto facilitaría generar respuestas cognitivas y conductuales dirigidas a reducir el estrés en diálisis frente a actitudes de pesimismo o negación.


El nivel de ocupación:  Mantener una vida activa ayuda a relativizar la enfermedad. La satisfacción y el bienestar están íntimamente ligados a la actividad y a la sensaciones de competencia y utilidad.  La mayoría de estudios señalan que mantener el trabajo después de entrar en diálisis está asociado a mejor calidad de vida. Aun así sabemos la dificultad de mantener un trabajo y acudir a diálisis, pero siempre hay que intentarlo.

El apoyo social:  La importancia del apoyo familiar y social está relacionado con el cuidado y la adhesión al tratamiento que muestra un paciente. Pero, lo más importante es que sentirse querido es esencial para la sensación de seguridad y para el ajuste emocional. Ahora bien, hay que tratar de no confundir apoyo social con sobreimplicación y ayuda con sobreprotección. 

El autocuidado:  Se define como un conjunto de acciones dirigidas a mantener o cuidar la salud. No nacen con el individuo, sino que son aprendidas. Dependen de las costumbres, las creencias y las prácticas habituales del grupo al que pertenece cada uno. Por ello, aprender y realizar algunas actividades para cuidar de sí mismo marcará el grado de independencia y autonomía, le permitirá sentirse mejor y le proporcionará mayor grado de seguridad reduciendo posibles complicaciones.

CÓMO POTENCIAR LA ADAPTACIÓN A LA DIÁLISIS

La adaptación física depende fundamentalmente de: 

- La patología o patologías y del estado general del paciente.

- La propia diálisis que mejorará los síntomas previos.

- El grado de cumplimiento del tratamiento.

- El nivel de autocuidado. 

La adaptación social se apoya en las relaciones con el entorno y en la participación. 

La adaptación psicológica: importante la relación medico- paciente al inicio y la adecuada información y afrontamiento. El objetivo es centrarlo en el "topalantismo"y el optimismo disposicional , manteniendo los objetivos, las metas y los recursos, posibilitando un estilo de vida activo y más gratificante.

La no adaptación desde el punto de vista psicológico supone incertidumbre, altos niveles de ansiedad, inestabilidad, deterioro de las relaciones. Y para readaptarse, es importante: Tomar conciencia de las limitaciones y de las capacidades y reconstruir las relaciones familiares y sociales. Con esto podemos plantear proyectos realistas, llevar una vida más satisfactoria y asumir mejor las dificultades. 

Y para favorecer el bienestar: 

                                                                   

- Contar con una vida activa y satisfactoria 

- Mantener o potenciar los sentimientos positivos

- Controlar sentimientos negativos 

- Mejorar la autoimagen y la sensación de competencia 

- Recuperar la autonomía y la independencia 

- Contar con relaciones sociales gratificantes 

CONCLUSIONES: 

"TOPALANTISMO": Para unos la diálisis es el periodo de transición que nos permite llegar al trasplante con aceptable calidad de vida, para otros es la oportunidad para seguir disfrutando de sus familias y de las cosas buena de la vida. La vida siempre ofrece superaciones, metas y sorpresas agradables. 

La vida es mucho más que la diálisis. 

La hemodiálisis se hace en la unidad, la vida fuera. 

La diálisis depende fundamentalmente de los profesionales, tu vida fundamentalmente de ti.

Referencias.

- https://www.friat.es/wp-content/uploads/2013/08/Las-alteraciones-emocionales-en-di%C3%A1lisis.pdf

- http://previous.revistanefrologia.com/modules.php?name=articulos&idarticulo=11881&idlangart=ES

Los calambres musculares en la diálisis: Por qué se producen y como prevenirlos.

Los calambres musculares (contracción muscular involuntaria asociada con dolor intenso) es una afectación importante de los pacientes en diálisis. Los calambres musculares se producen principalmente en las piernas, en zona del empeine del pie y en la zona de los gemelos, pero también puede implicar brazos y manos.
Se estima que entre el 33% y el 86% de los pacientes que reciben diálisis han experimentado calambres.

Los calambres musculares comienzan con espasmos musculares y pueden llegar a ser muy dolorosos. Simplificando para entenderlo mejor, los calambres o espamos son una expresión del músculo ante alteraciones de concentración de sustancias y disminución de la hidratación que influye en el mecanismo de la contracción muscular.

En la población general la aparición de calambres es frecuente con ejercicio físico intenso y lo vemos el diferentes pruebas deportivas de alto nivel como el fútbol o el atletismo, provocado por alteraciones relacionadas por exceso de sudoración y deshidratación y por alteraciones en la concentración de sustancias como el sodio, el potasio, el calcio.

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA PRODUCCIÓN DE CALAMBRES


Disminución en el volumen del fluido corporal: En pacientes con poca ingesta de líquidos y tratamiento diuréticos para orinar, pueden desarrollar deshidratación y desencadenar calambres.

Presión arterial baja (hipotensión): La tensión baja debido a tratamiento en prediálisis o por la propia extracción de líquidos en diálisis .

Cambios en el balance electrolítico: bajos niveles de sodio, o de calcio, relacionado con el tratamiento para la enfermedad renal crónica o por exceso de tratamiento de diálisis.

Magnesio bajo en sangre: En pacientes normalmente desnutridos o con tratamientos que disminuyen el Magnesio

Deficiencia de carnitina (un aminoácido): Se ha propuesto que éste déficit conlleva mayor probabilidad de calambres. También se asociada a la desnutrición de la enfermedad renal.

Factores relacionados con la técnica de diálisis : Las bajas concentraciones de sodio en el baño de dializado comparado con el de la sangre, favorece las alteraciones y contracciones involuntarias musculares.

Alto peso en diálisis: Factor primordial, el aumento de la ultrafiltración necesaria para eliminar el exceso de líquido del paciente aumenta mucho el riesgo de calambres musculares.

ESTRATEGIAS PARA EVITAR LA APARICIÓN DE CALAMBRES MUSCULARES

A realizar por el médico: 

Evaluar el peso seco del paciente: un aumento de peso muscular del paciente sin cambios en su peso puesto en diálisis, puede favorecer que se produzcan los calambres.

Bajar la tasa de Ultrafiltración por el médico de diálisis: sobre todo si los calamabres se asocian a hipotensión, poniendo en posición de Trendelenburg.

Utilizar Sodio (Na) en baño de diálisis más alto, y ajustarlo en función de sodio plasmático del paciente.


A realizar por el paciente: 

Evitar traer demasiado peso a la diálisis: Muy importante, la frecuencia de calambre aumenta cuanto más líquido se tenga que eliminar. El aumento de la frecuencia de la hemodiálisis ha sido eficaz en la reducción de la frecuencia de los calambres.

El masaje local del músculo afectado en otras ocasiones y la aplicación de calor húmedo pueden proporcionar cierta comodidad.

En pacientes que orinan mucho pese a estar en diálisis, no realizar restricción de consumo de agua. También comer con sal habitual al llegar a casa si no tiene hipertensión . Ya sabemos que podrá beber lo que orine más 500 ml.

Realizar ejercicios de estiramiento antes de la diálisis, llevar a cabo ejercicios suaves como montar una bicicleta estacionaria antes de acostarse, minimizar el alcohol y la cafeína.

MEDIDAS PARA EL MOMENTO DEL CALAMBRE

A realizar por el personal médico y de enfermería de la sala de diálisis:

- Bajar o parar la extracción de líquido (ultrafiltración): a realizar por el médico de diálisis si las circunstancias lo precisan,

- Estirar la zona muscular manualmente y aplicar alcohol fresco para aliviar la zona.

- Si con estas medidas previas no se alivia: Se utiliza Suero fisiológico o hipertónico: Es el tratamiento fundamental del momento que se produce el calambre y se pauta por el médico de diálisis. Este suero mejorará rápidamente el síntoma y permitirá proseguir con la diálisis.


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Poco usado, siempre por preescripción médica y sólo es casos severos evitando su uso en paciente mayores

- Carnitina: Ampollas bebibles tras la diálisis. Se ha observado mejoría en algunos pacientes.

- Quinina. La quinina reduce los calambres de las piernas por la disminución de la excitabilidad de los estímulos nerviosos, lo que aumenta el período refractario muscular y, posteriormente, previene las contracciones musculares prolongadas. Se administra una o dos horas antes de iniciar la hemodiálisis. Se ha cuestionado por los posibles efectos adversos asociado a ello.

- Vitamina E puede ser una terapia alternativa para el manejo de los calambres en las piernas de los pacientes con ERC que reciben diálisis. Aunque en estudios realizados parece seguro para el tratamiento , tiene interacciones farmacológicas que hacen difícil la preescripción en los pacientes en Hemodiálisis.



Como conclusión, el tratamiento fundamental será el ajuste adecuado de peso y ajuste de la técnica por el médico de diálisis, acompañado con una educación del paciente que evite que éste llegue a diálisis con mucho peso. A mayor líquido que retirar, mayor será la probabilidad y frecuencia de calambres.

El picor en la enfermedad renal crónica, consejos y tratamientos para aliviarlo

El picor es uno de los síntomas más frecuentes y desagradables de la insuficiencia renal crónica. Presente tanto en prediálisis como una vez iniciada la hemodiálisis, puede empeorar con el paso de los años en hemodiálisis.

Hoy explicaremos como podriamos combatir el picor e intentar mitigarlo ya que es un síntoma difícil de tratar y que tiene un curso cambiante a lo largo del tiempo.

CAUSAS

Aunque la causa todavía resulta desconocida se postulan varias hipótesis:

Mastocitos e Histamina: En algunos estudios se ha postulado que la hemodiálisis podría llevar consigo un aumento de mastocitos e histamina, presentes en procesos alérgicos y que sería los responsables del picor característico.

Fósforo: Se ha observado que en pacientes con aumento de fósforo en sangre en Hemodiálisis y que presentan prurito, tienen un aumento en el contenido cutáneo de calcio, fósforo y magnesio, implicando a la microprecipitación en la piel de fosfato cálcico y fosfato magnésico. El fósforo podría actuar como un marcador de la diálisis de un agente inductor del prurito todavía desconocido.

Sequedad cutánea. La xerosis ha sido propuesta como un posible desencadenante del prurito. Esta sequedad empeora con el paso de los años.

Biocompatibilidad de las membranas y eficacia de diálisis. Dializadores con membranas de Hemodiálisis bioincompatibles puede provocar, al contactar con la sangre del paciente, la liberación de interleucina-1, que tiene un efecto proinflamatorio en la piel, y teóricamente podría contribuir a la formación del prurito.
La ingesta adecuada de proteínas junto a una diálisis correcta se relaciona con la mejoría en el prurito.

¿Cómo lo podemos tratar?

- Emolientes y productos hidratantes para la piel: La capsaicina tópica en crema, el uso correcto de productos de cuidado de la piel, tales como emolientes e hidratantes puede mejorar el prurito, al menos en algunos pacientes. Se aplicará al menos 2 ó 3 veces al día y después de baño, recomendándose cremas tipo Crema Nivea . La utilización de baños con aceite que contenga polidocanol también pueden dar resultado.

Otras medidas que pueden ser utiles son: Tener cuidado con la excesiva temperatura de la calefacción, evitar baño o ducha con agua muy caliente, no secarse posteriormente con esponjas que raspen y no frotarse muy fuerte sino con pequeños toques y suavidad.

- Antihistamínicos: Los más utilizados son el polaramine y Atarax, utilizados muy frecuentemente en el día a día y que alivian en en ocasiones el picor.

- Antagonistas opiaceos : La naltrexona oral a dosis de 50 mg/día tiene eficacia a corto plazo con pocos efectos adversos.

- Fármacos más potentes y con mayores efectos secundarios son los antiepilépticos como la gabapentina, que también se ha utilizado con buenos resultados.

- Dializadores y lineas más biocompatibles y una buena eficacia de la Hemodiálisis

- Otros tratamientos se han demostrado válidos para algunos pacientes como la balneoterapia que mejora la sequedad cutánea, el empleo de estimulación eléctrica con aguja, una técnica de acupuntura modificada, o la fototerapia.

Como conclusión, la combinación de productos de cuidado de piel, los antihistamínicos y la mejoría en la técnica de diálisis hará que el picor se calme en muchos pacientes, utilizando, en casos más severos, los otros tratamientos descritos.  

Pese a ello, el picor en algunos enfermos, pese a múltiples tratamientos, se convierte en un síntoma crónico que tendrá épocas mejores y épocas peores y con el tiempo los pacientes aprenderán a convivir con ello.

Consejos para controlar la ingesta de líquidos y el peso en la diálisis

El agua es clave para que funcione nuestro el organismo pero cuando se realiza tratamiento de hemodiálisis en muchas ocasiones se empieza a orinar menos e incluso puede dejar de orinar.

Debido a esto, cuando usted acaba una sesión de Hemodiálisis empieza a ganar peso debido a la acumulación de líquidos. Esta ganancia de peso debe ser de 1,5 a 2,5 kg. como máximo.

Si acumula demasiado líquido entre diálisis pueden dar varias complicaciones, tanto antes como después de la diálisis:

- Antes de la diálisis: Tensión arterial elevada, hinchazón de pies y se puede llegar a tener incluso dificultad para respirar. Esto se nota mucho el fin de semana que es el periodo largo, muchos paciente que no son capaces de controlar el líquidos observan como el domingo suelen tener más dificultad para respirar o más hinchazón.

- Durante la diálisis: Los temidos calambres están muy relacionados con que tengamos que extraer a el paciente más líquido. También es mas frecuente los mareos, la sensación de cansancio al acabar, y el malestar general. Hay subidas bruscas y bajadas de tensión e incluso es más frecuente los infartos y la mortalidad.

¿ CÓMO PODEMOS HACER PARA CONTROLAR LOS LÍQUIDOS?

- Lo primero debe saber la cantidad de orina que elimina al día, para ello debe recoger la orina de 24 horas y medirla.

- La cantidad de líquidos que puede tomar al día es la cantidad de orina más 500 ml, excepto casos de deshidratación con fiebre, diarrea o sudoración importante, que puede aumentar la ingesta de líquidos.

- Los líquidos no sólo están en la bebida (agua, café, refrescos, etc.), también en la comida, ya que todos los alimentos contienen agua en mayor o menor cantidad (sopas, legumbres con caldo, etc.).

- Imprescindible para controlar la sed es COMER CON POCA SAL, que no sólo consiste en no echar sal en las comidas, sino también en comer comidas con poca cantidad de sal intrínseca, como los quesos, o las comidas en lata.

- Control adecuado del azúcar. Los refrescos contienen gran cantidad de azúcar por lo que dan más sed y por lo tanto, más ganas de beber. Es mejor tomar té frío o limonada sin azúcar.

- Si toma verduras, las puede saltear después de hervirlas para que pierdan el exceso de agua que contienen.

- Las comidas muy calientes o muy frías producen más sed.

- Debe comer despacio, masticando bien, para hacer mejor la digestión, favorecer la salivación y mejorar la sequedad de boca.

- Si toma agua procure que no esté demasiado fría (es menos efectiva contra la sed), tómela siempre en vaso, a pequeños sorbos, controlando la cantidad y saboreándola.

- Tomar chicles sin azúcar también puede ayudar a estimular la salivación.

- Se aconseja hacer ejercicio moderado, ayuda a eliminar líquido y es excelente para mantener el cuerpo y la mente en las mejores condiciones de salud.


Otros consejos:

- chupar una rodaja de limón, que humedece la boca y estimula la salivación

- usar cubitos de hielo machacados para ponerlos en la boca, refrescan mucho y la cantidad de líquido ingerido es muy escasa.

- Muchos pacientes comentan que beben mucho porque tienen muchas pastillas. Hay que intentar tomar las medicinas con el agua de las comidas, asi se evitará la toma de líquido adicional con los fármacos

Nutrición en Insuficiencia renal y diálisis,¿cómo controlo que no me suba el fósforo?

El Calcio y el fósforo son el principal componente de los huesos. Existen hormonas en nuestro cuerpo como la vitamina D o la PTH que se encargan del correcto equilibrio de ambos en el organismo

Un riñón enfermo no es capaz de eliminar el exceso de fósforo del cuerpo, aumentando en sangre. A su vez, la vitamina D, que se encarga de reclutar el calcio del cuerpo cuando hay déficit en la sangre, requiere para activarse y funcionar un riñón sano. Al estar enfermo el riñón no es capaz de activar esta vitamina D. Esto hace que el organismo busque otra opción ante la llamada del aumento del fósforo y para aumentar el Calcio en la sangre, estimulando una hormona que se llama Parathormona o PTH, que saca el Calcio del hueso produciendo daños en su estructura.




















El exceso de calcio y fósforo en sangre, forma pequeños depósitos minerales en el organismo. Según donde se localicen estos depósitos, puede haber diferentes problemas de salud

Síntomas como los ojos rojos, dolor en las articulaciones o picores son típicos de estas alteraciones,  pero, este desequilibrio, trae peores consecuencia a largo plazo. El mal control del fósforo y el calcio producirá que este calcio se deposite en zonas donde no debería, como las articulaciones, o los vasos sanguíneos. Este problema aumenta la mortalidad y morbilidad en los pacientes renales y en muchas ocasiones frustrará un posible trasplante.

Calcificación de los vasos sanguíneos, con tendencia a cerrarse

Los puntitos blancos son calcio fuera de los huesos,
es este caso en partes blandas de articulaciones

Para neutralizar este problema, los Nefrólogos utilizamos fármacos como Renagel, Fosrenol, Renvela, Osvaren, que se encargan de absorber el fósforo de la dieta( hay que tomarlos en medio de la comida para que se mezcle con ella), y el Rocaltrol o Zemplar que son formas de vitamina D que reducen la PTH y el daño a los huesos.

La primera causa de descontrol de fósforo es la falta de cumplimiento del tratamiento.

CONSUMO

El consumo de fósforo será entre 800 y 1.200 mg. El de calcio entre 1.400 y 1.600
mg. al día, y puede necesitar suplementos orales.

¿ QUÉ HAGO PARA CONTROLAR EL CALCIO Y EL FÓSFORO?:

- Como se encuentran en la mayoría de los alimentos y muchos de ellos son imprescindibles en la dieta habitual, es importante evitar una serie de alimentos ricos en Fósforo y cumplir estrictamente la medicación, tomándose los comprimidos en medio de las comidas( hace el efecto mezclándolo con las comidas). Nunca tomar si no va acompañado de comida porque no hará efecto.

¿Qué alimentos tienen alto contenido en fósforo?:

· Quesos.
· Frutos secos.
· Vísceras (sesos, hígado, riñones, etc.).
· Pescado pequeño, susceptible de ser comido con espina (sardina,
  anchoa, etc.).
· Chocolate, cacao.
· Cereales (trigo, avena, centeno, etc.).
· Productos integrales.

CONCLUSIÓN:

El calcio y el fósforo son un problema importante en el enfermo renal, silente y traicionero ya que no suele dar síntomas hasta producir un problema serio. El fósforo se controla, pero hay cumplir adecuadamente el tratamiento y evitar algunos alimentos especialmente abundantes en fósforo.