La biopsia renal, ¿en qué consiste?

La biopsia renal es un instrumento muy importante para el Nefrólogo.  Se realiza desde hace 60 años, y es uno de los procedimientos que más ha contribuido al conocimiento de las enfermedades renales.
Es una técnica invasiva, y aunque en la mayoría de los casos no hay complicaciones, siempre existe un cierto riesgo.

¿Cuándo se propone realizar una biopsia renal? Indicaciones:

- Cuando haya síndrome Nefrótico: Un síndrome en el cual, el paciente pierde proteínas en orina de forma abundante, tiene hinchazón de pies, y el colesterol demasiado alto. Los diabéticos y un gran por ciento de niños con este síndrome no requerirán biopsia.

- Proteinuria Aislada (proteínas en orina): Sobre todo los pacientes que pierden más de 1 gr al día de proteínas en orina, ya que puede llevar consigo una enfermedad potencialmente tratable. En los que pierden menos de 1 gr/24h, el pronóstico de la enfermedad es por lo general bueno, y se recomienda esperar evolución.

- Hematuria aislada (sangre en orina): La hematuria que no se acompaña de proteinuria, hipertensión ni disminución de la función del riñón tienen también un pronóstico excelente, por lo que hay que ser cautos y valorar evolución. Aun así, es una indicación ante sospecha clara de que la sangre en la orina viene del riñón y hemos descartado patología de la via urinaria.

- La combinación de las dos últimas

- Insuficiencia renal aguda: En aquellas causas que no son explicables, puede ser necesaria la biopsia.

- Síndrome Nefrítico: Es un síndrome en el que el paciente tiene insuficiencia renal, sangre en orina, hinchazón de pies y párpados e hipertensión arterial. En niños no se suele indicar la biopsia, pero si aparece en adultos es una indicación.

- Insuficiencia renal crónica: Sólo en casos muy selectos, con deterioro de la función del riñón rápida no explicable por las causas comunes.

- Enfermedades Sistémicas: Como el Lupus, ante anomalías urinarias o de la función renal.

Requisitos

- Es imprescindible que la coagulación sea normal o esté controlada en el momento de la biopsia. 

- Los antiagregantes plaquetarios como la aspirina y los antiinflamatorios AINE se deben suprimir al menos una semana antes de la biopsia y reiniciarlos una semana después si no han aparecido complicaciones. 

- Si el paciente está anticoagulado con acenocumarol (Sintrom®), hay que programar su paso a heparina y hacer controles de hemostasia antes de la punción. 

- La tensión debe ser inferior a 140/90 mmHg y el cultivo de orina negativo. 

- Hay que tener constancia en la ecografía de la presencia y características de los dos riñones.

¿Cómo se realiza?

El paciente es avisado una semana antes por teléfono o en consulta para que sepa el dia que va a ingresar y retirar los fármacos que hemos comentado antes.

Ingresa la noche antes del procedimiento, ahí se le explica en que consiste la técnica y firma el consentimiento informado. Se deja en ayunas y con una via periférica.

Si cumple los requisitos arriba expuestos, el paciente baja a sala de ecografías. Allí se tiende en una camilla hacia abajo con un cojín en abdomen para que el riñón quedé mejor expuesto en la espalda.

El nefrólogo o el radiólogo localiza el riñón con la ecografía. Se pone anestesia en la zona de la piel donde vamos a pinchar y desinfectamos. Las denominadas pistolas con disparo automático es con lo que realizamos la punción y recoge la muestra del riñón.

El procedimiento es simple y en unos minutos se realiza. El paciente no suele quejarse de dolor porque tiene anestesiada la zona. Lo que si puede ser incómodo el la postura y el sonido de la aguja al puncionar.

Complicaciones:

La hemorragia es la complicación más temida y muy poco frecuente. Para evitarla, es imprescindible que el paciente guarde reposo y beba abundantes líquidos. Hay que vigilar tensión y pulso y supervisar la zona de punción y el color de la orina. El paciente debe permanecer al menos 24 horas en el hospital, tumbado hacia arriba para presionar con la cama la zona de la punción, tras lo cual puede ser dado de alta si no han aparecido complicaciones.

Casi todos los pacientes tienen sangre no visible en orina y hasta un 12% de los pacientes tiene sangre en orina que suele ser autolimitada y cede con reposo en pocas horas.


Conclusiones:

La biopsia renal es un procedimiento sencillo, que requiere unos requisitos previos y es importante para saber con certeza qué enfermedad renal tiene el paciente. Ello nos permitirá saber si la enfermedad que buscamos se puede tratar o no, y si es así, qué tipo de tratamiento usar. Con tratamiento específico podemos frenar el daño renal y evitar llegar a diálisis y, en otros casos, llegar a la curación.

Este es un ejemplo del resultado final de una biopsia renal:

La eritropoyetina (EPO). La hormona trampa del deporte y la hormona clave del enfermo renal

La eritropoyetina (o EPO) es una hormona que estimula la formación de glóbulos rojos o eritrocitos y es el principal agente estimulador de la formación de eritrocitos de forma natural. Es producida principalmente por el riñón (del 85 al 90 %), el resto en el hígado, glándulas salivares y otros órganos en los que se estudia recientemente.

En 1983 se produce un hito importante pues se consigue aislar y clonar el gen de la EPO. En 1985 se síntetiza la eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO).

Los resultados de los ensayos clínicos fueron tan claros  que la rHuEPO fue aceptada por las agencias sanitarias en 1988, sólo 3 años después de su descubrimiento.

Hoy hablaremos de la importancia de la EPO para el paciente renal y una pincelada final sobre la EPO y el deporte.

 Importancia en los pacientes en diálisis

 Los pacientes con insuficiencia renal tienen un deterioro global del riñón, incluyendo su capacidad para secretar eritropoyetina. Por ello los pacientes tienen tendencia a la anemia, y como consecuencia, tener sintomas de cansancio, fatiga muscular, disminución del intelecto o mareos.

Antes de su descubrimiento, la anemia se trataba con las trasfusiones sanguíneas. Esto hacía que los pacientes padecieran más síntomas relacionados con la anemia y las multiples trasfusiones fueran un menoscabo importante de la calidad de vida de los pacientes.

La EPO se empieza a utilizar en estadios avanzados de la enfermedad renal, cuando los Nefrólogos observamos que el paciente comienza a presentar anemia y es primordial en en tratamiento en diálisis. Requiere un ajuste periódico de la dosis en función de la analítica que se realiza para el seguimiento y los síntomas del paciente.

¿Qué acción realiza la EPO?

Su acción principal es la de ser "el motor" para que las cascada de formación del glóbulo rojo se produzca. El glóbulo rojo cuando se forma y se llena de hemoglobina, se encarga de llevar el oxígeno a las células de nuestro cuerpo. La EPO hará que se produzcan glóbulos rojos funcionantes necesarios para realizar nuestras actividades diarias, tanto físicas como intelectuales de manera adecuada. Poniendo el ejemplo de una fábrica de automóviles, sin "tener el motor"(EPO)no se fabricaría el "coche"(glóbulo rojo), por lo que no aseguraríamos que el oxígeno llegara adecuadamente a las células.

Presentaciones de EPO:

Hoy en día hay varios tipos de Eritropoyetina, las más utilizadas son la alfa y beta (Neorrecormón, Eprex, o Epopen). Son EPOs que suelen tratarse con dos-tres inyecciones por semana subcutáneas en pacientes prediálisis o intravenosa en pacientes en Hemodiálisis (se pone en la diálisis)

Otros tipos son la Darbepoetina( Aranesp ) o los CERA( Mircera), con mayor vida media, lo que hace que el paciente no tenga que pincharse tan a menudo, ya que permite una inyección cada 2 semanas de media.

Conclusión:

El descubrimiento de la EPO fue clave para mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes con insuficiencia renal avanzada y en diálisis.

La EPO consigue mantener a los pacientes en un rango de anemia adecuado, evita sintomatología y sus efectos colaterales nocivos para la salud.

EPO y dopaje

El efecto que producía la EPO en los pacientes renales llamó la atención a muchos médicos deportivos en la década de los 90. El hematocrito alto en un deportista se asocia a mejor condición física y entrenamiento. Por ello se pensó que si se inyectaba EPO se podría conseguir el mismo rendimiento con menor entrenamiento o mejor aún ,conseguir un rendimiento de élite muy díficil de conseguir con el entrenamiento diario. Al ser un mecanismo de inducción fisiológica no natural puede producir efectos deletéreos en la salud del deportista, algunos de ellos letales, además de ser un método fraudulento para el logro de éxitos deportivos.

Por ello, está prohibido el uso de la EPO o de sus similares como el fármaco rHuEPO (eritropoyetina recombinante humana) como método de dopaje en el deporte. La EPO aumenta la masa eritrocitaria (elevando los glóbulos rojos), lo que permite un mejor rendimiento del deportista en actividades de ejercicio aeróbico. De esta manera se aumenta la resistencia al ejercicio físico.

La Diabetes M. tipo 2, una enfermedad potencialmente prevenible

La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica que se caracteriza por una resistencia a la acción de la insulina que produce un estado de hiperglucemia(nivel alto de azúcar en la sangre). Es decir, la insulina no da la orden para introducir la glucosa en célula para convertirla en energía, de modo que ésta queda circulando en la sangre (hiperglucemia) y dañando los tejidos con el paso del tiempo. 

Síntomas

Los inicios de la enfermedad no producen síntomas. Si no se detecta a tiempo, los síntomas pueden ser sed excesiva, micción constante y aumento de apetito. La diabetes tipo 2 representa alrededor del 90 % de los casos de diabetes, con el otro 10 % debido principalmente a la diabetes mellitus tipo 1 y la diabetes gestacional. La obesidad es la causa primaria en occidente de la diabetes tipo 2 entre personas con predisposición genética a la enfermedad.

En España, se estima que un 12% de la población mayor de 18 años padece diabetes tipo 2. Cifra que ha ido aumentado en los últimos años por los malos hábitos alimenticios, la obesidad y el sedentarismo.

¿ Cómo daña la diabetes?

La hiperglucemia produce una alteración en los elementos que mantienen en buen estado los vasos sanguíneos por lo que se terminan inflamando y dañando, con tendencia a estrecharse con el paso de los años, en especial los vasos más pequeños. El riñón al ser un órgano con muchos vasos sanguíneos pequeños, se daña más precozmente. Se llama nefropatía diabética (ND) a la enfermedad renal producida por el exceso de azúcar o hiperglucemia de la diabetes sobre el riñón.

¿ Que repercusión tiene para la salud?

La diabetes en el gran reto de este siglo para la medicina, puesto que tiene una alta tasa de mortalidad y morbilidad. En casi todos los países desarrollados, la diabetes es una de las principales causas de enfermedad cardiovascular( infartos coronarios y cerebrales, entre otros), ceguera, insuficiencia renal y amputación de extremidades inferiores. 

La evolución de la enfermedad

La ND es una complicación que evoluciona de forma crónica y progresiva a lo largo de años. La incidencia máxima de esta complicación se observa a partir de los 10-14 años del diagnostico de la Diabetes M, mientras que es muy infrecuente el inicio de nefropatía después de 30 años de evolución de la enfermedad. El dato que nos adelanta que la diabetes está dañando el riñón es la presencia de proteínas en la orina( albuminuria). Casi la mitad de los casos presentara albuminuria (proteínas en orina) ya en el momento del diagnostico.
Finalmente, es importante resaltar que la evolución de la ND se ve afectada por diversos factores que influyen en el desarrollo y progresión de esta complicación, como son los factores raciales y genéticos, el control metabólico y de la presión arterial, el tabaquismo o los cuidados básicos iniciales que haya recibido el paciente.
La diabetes M. tipo 2 es una de las causas principales de insuficiencia renal crónica y diálisis.

¿ Qué pasa cuando nos dicen que tenemos el azúcar alto en sangre?

Normalmente, el inicio de una Diabetes Mellitus es confusa para la persona, pues no duele ni produce síntomas y cuesta creerse que estamos ante el inicio de una enfermedad.  Muchas veces se identifica tras una analítica casual en centro de salud o en el especialista donde se observa glucemia basal alterada, es decir, azúcar en ayunas por encima de 100 pero no superior a 126, que nos indica que hay ya una resistencia a la insulina y la antesala al inicio de diabetes.

Pero un actuación a tiempo puede prevenir eventos futuros, y aquí es importante recomendar al paciente un cambio en los hábitos de vida, comer mejor y sobre todo hacer ejercicio para perder peso. Si logramos esto podemos frenar e incluso revertir la situación.

El tratamiento con fármacos se reserva para los casos en los que tras 3-4 meses de intervención en los hábitos de vida, no logramos objetivos. Con los años incluso de puede llegar a necesitar insulina para el control.

Conclusión

La diabetes mellitus tipo 2 en una enfermedad sigilosa, potencialmente dañina y mortal, que está relacionada con el estilo de vida y es claramente prevenible. Establece un mayor riesgo de esa persona para tener un evento cardiovascular en comparación a el resto de la población. La clave está en llevar una vida saludable, especialmente realizando ejercicio físico y evitando la obesidad.

La nefropatía diabética es una consecuencia de ella y puede desembocar en una enfermedad renal crónica con necesidad de diálisis. Nuestro papel como Nefrólogo es, una vez detectado una pérdida de proteínas en orina, informar de medidas y tratar al paciente de forma global para evitar la progresión de la enfermedad renal.

La hemodiálisis como opción para todos

El Dr. George Haas aplicando las ideas previas sobre el desarrollo del riñón artificial, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.

El evento más importante para el inicio del desarrollo de la hemodiálisis como la conocemos hoy en dia fue cuando Cimino y Brescia en 1966 describen la Fístula arterio-venosa interna ( FAVI ). Con esto ya se permitía obtener un flujo sanguíneo adecuado para que la sangre circulara por la máquina de diálisis sin complicaciones.

El inicio de la Hemodiálisis fue traumático para los pacientes renales ya que ante el poco desarrollo de la técnica, y las múltiples limitaciones, hubo que realizar un comité para decidir qué pacientes recibían diálisis y quienes no. Fue llamado "el comité de la muerte" por el desenlace que sufrían las personas que no eran seleccionadas.
Hoy en día en paises como España se tiene acceso universal a la hemodiálisis.

                                                Primeras máquinas de diálisis

¿ Qué es la Hemodiálisis?

La hemodiálisis es una terapia de sustitución renal, que tiene como finalidad sustituir parcialmente la función de los riñones. En  la enfermedad renal crónica las sustancias tóxicas y de desecho se van acumulando en años hasta que empiezan a producir problemas y síntomas. La hemodiálisis permite realizar lo que no pueden los riñones: retirar los tóxicos de la sangre y eliminar la retención de agua. 

¿ Qué se necesita?

Para realizarse la hemodiálisis los Nefrólogos necesitamos:

- Tener un acceso en una vena del cuerpo para poder extraer la sangre y que llegue al dializador para "limpiarse". Esto se realiza mediante un catéter en una vena grande como la yugular del cuello o en la femoral de la ingle o, mediante una Fístula arteriovenosa, que consiste en unir una arteria a una vena en el brazo para que podamos extraer la sangre con una fuerza mayor. Esta fístula la realiza un cirujano vascular, y se pinchará con una aguja que saca la sangre y otra que la retorna.

- Saber el peso que ha ganado desde la ultima diálisis( lo que bebes y comes menos lo que orines),ya que será lo que programemos al monitor para que retire de su cuerpo. El paciente al iniciar diálisis tendrá un peso de referencia y luego, antes y después de cada diálisis, se pesará en una báscula del centro.

Con estas dos medidas ajustaremos parámetros e indicaremos la mejor diálisis para cada paciente, retirando el exceso de liquido del cuerpo y los tóxicos de la sangre.

La hemodiálisis en sí, se realiza en un monitor o máquina de diálisis, donde la sangre realiza un circuito externo hasta llegar a al verdadero riñón artificial, un filtro de estructura tubular llamada dializador. Es esta estructura se enfrenta la sangre "sucia" del paciente con un líquido de diálisis "limpio"y fisiológico. Ahí se produce el paso de tóxicos de la sangre al líquido como la urea o el potasio.( Se igualan concentraciones de electrolitos entre sangre y líquido).  Luego este filtro se desecha.

                                           Sangre( izquierda) y líquido de diálisis separados por un filtro.Intercambian moléculas, eliminando sustancias tóxicas y de desecho.

                                   


Duración

La sangre circula por el monitor durante 4 horas, que es lo necesario para realizar una diálisis adecuada.
Luego esa sangre vuelve al cuerpo del paciente, se retiran las agujas y el paciente puede volver a su casa.
La diálisis se realiza en la mayoría de los casos 3 veces por semana, en el que aseguramos que los tóxicos acumulados como el potasio no van a hacer daño al paciente.

¿Donde se realiza?

La hemodiálisis, se realiza en unidades hospitalarias o centros de hemodiálisis, por lo general se realiza en turnos de Martes, Jueves y Sábado o Lunes, Miércoles y Viernes y en horario fijo de mañana o tarde. En este caso, la diálisis la realiza el personal sanitario, con el que el paciente mantiene un contacto estrecho, así como con el resto de pacientes. El paciente mantiene una actitud pasiva durante el tratamiento, pero debe de cumplir las recomendaciones dietéticas y de medicación.

                                Imagen de un centro de diálisis concertado para tratar a pacientes de la sanidad pública

La hemodiálisis como técnica de diálisis confiere una serie de beneficios:

- Relación estrecha médico-paciente ya que acude tres veces en semana. 

- Equipo de enfermería y médico especializados en hemodiálisis, que no sólo abordaran al paciente en aspectos clínicos sino también en el componente psicológico, sobre todo al inicio de la técnica por el paciente. 

- Seguimiento estrecho de tratamientos

- Atención directa de problemas médicos agudos

- Cuatro días libres sin diálisis a la semana

- Contacto con otros pacientes

Desventajas: 

- Debe viajar al centro 3 veces por semana con un horario fijo
- Requiere un acceso permanente, usualmente en su brazo
- Requiere la inserción de 2 agujas para cada tratamiento
- Requiere de una dieta restringida y una toma limitada de fluidos. Si no se cumple hay más riesgo de síntomas como cansancio, nauseas o calambres en las piernas.
- Posibilidad de infección en el caso de los catéteres.

Conclusión:

La hemodiálisis es la forma clásica de depuración de la sangre que ha ido evolucionando en las últimas décadas para mejorar la calidad y "cantidad" de vida de los pacientes. Viendo sus ventajas, es buena para todos los pacientes, pero quizás se beneficiaría más pacientes ancianos que tienen poca autonomía o apoyo familiar. También para aquellos con múltiples problemas médicos. En ellos es importante tener un equipo médico y enfermería cerca. También para todos los pacientes que necesiten sentirse seguros a la hora de hacerse la diálisis, ya que con la hemodiálisis la supervisión es continua en la sesión y no tienen que hacer nada. 

Hoy en día en la provincia tenemos dos Hospitales que realizan hemodiálisis, el de Cáceres y recientemente el de Plasencia. Apoyado por una red de centros de diálisis de Fresenius Medical Care en Coria, Plasencia, Navalmoral y Cáceres.

En última instancia, igual que en la diálisis peritoneal, una vez explicado todo esto por el Nefrólogo, la decisión es del paciente.

¿Qué es la diálisis Peritoneal? ¿Qué ventajas e inconvenientes tiene?

La diálisis peritoneal (DP) limpia la sangre y retira el exceso de líquido que retiene el cuerpo cuando no funcionan adecuadamente los riñones.
Para ello se utiliza un filtro que es natural y lo tenemos en nuestro abdomen, la membrana peritoneal. La membrana peritoneal es la capa que cubre al peritoneo, o cavidad abdominal, la cual contiene su estómago, bazo, hígado e intestinos. 

La solución para la Diálisis Peritoneal (DP)es un liquido que pasa al abdomen por medio de un catéter que se coloca en el peritoneo. La membrana peritoneal filtra los desechos y líquidos de su sangre hacia la solución como vereis en la imagen de abajo. La solución después de varias horas y cuando ya está llena de sustancia de desecho,se drena a una bolsa y se sustituye por líquido fresco. A eso le llamamos recambio. 
Para aprender eso, una enfermera con experiencia en Diálisis Peritoneal (DP) le entrenará en la unidad de diálisis del hospital para que el paciente pueda realizar la diálisis peritoneal en su domicilio. La mayoría de los pacientes pueden aprender a hacer la Diálisis Peritoneal (DP) en cinco a siete sesiones de entrenamiento, dependiendo del estilo de aprendizaje.

El Catéter es un pequeño tubo flexible que se coloca a través de la pared de su abdomen en la cavidad peritoneal. El catéter es el tubo que lleva el líquido de la Diálisis Peritoneal (DP) a el peritoneo y después lo drena. Lo coloca cirugía mediante una pequeña incisión debajo de el ombligo. Posteriomente estará unas horas en observación y para utilizarlo se requiere unas semanas hasta que cicatrice la intervención. En esas semanas se realizarán lavados del catéter semanales con suero.

TIPOS DE TRATAMIENTO DE DIÁLISIS PERITONEAL

Diálisis peritoneal automatizada

La DPA es la ténica que permite más adaptar la diálisis a la vida diaria pues es la que permite al paciente completa libertad durante el día, ya que la diálisis se realiza por la noche mientras duerme, mediante el uso de una máquina cicladora. La máquina controla el tiempo de los cambios, drena la solución utilizada e infunde solución nueva al peritoneo. 

Las máquinas para DPA son seguras y fáciles de manejar.

Diálisis Peritoneal Continua Automática

La DPCA es una terapia que se realiza manualmente en casa por el paciente o ayudados por familiares que ha sido entrenados en el Hospital previamente. La gran mayoría de los pacientes requieren 4 cambios por día, los 7 días de la semana. Cada cambio tiene 3 pasos:

• Drenaje: Consiste en sacar el líquido de la cavidad peritoneal por gravedad.
• Infusión: Consiste en introducir la solución de diálisis nueva en la cavidad peritoneal, a través del catéter.
• Permanencia: Es un período en el cual el líquido de diálisis permanece dentro de la cavidad peritoneal con una duración promedio de 4 a 6 horas, dependienendo de cómo lo preescribamos los Nefrólogos. Cada cambio generalmente se repite cada 4 ó 6 horas, es decir, cuatro veces al día, siete días a la semana. Puede hacerse los cambios en casa, en el lugar de trabajo, o en otro lugar que estuviera visitando y sea adecuado. Cada cambio dura aproximadamente 30-45 minutos totales. El horario de tratamiento es muy flexible, por lo que puede adaptarse a las necesidades del paciente.

Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal

Ventajas

La ventaja  fundamental es que es un tratamiento continuo, que se hace a lo largo del día y no hay fases sin tratamiento, por lo que no hay acumulación de toxinas  y de agua en el organismo.

Es un tratamiento domiciliario y sólo es necesario ir al Hospital para realizarse las pruebas y revisiones que suele ser cada 2- 3 meses. 

Como la diálisis se realiza por un catéter en el abdomen, no necesita puncionar las venas de forma reiterada. 

Es una técnica sencilla, aplicable a cualquier edad, que permite un horario flexible, lo que da autonomía al paciente y que le permite conciliar su vida laboral y social.

Desventajas

Que es el propio paciente quien tiene que hacerse al tratamiento, salvo casos excepcionales y requiere una dedicación cuidadosa cuando se realiza los cambios, por el riesgo de infección.  Requiere ser autónomo y con apoyo familiar.

Es necesario llevar un catéter en el abdomen, que no impide realizar ninguna actividad, pero que puede resultar estéticamente incomodo para algunos pacientes.

En el domicilio, se necesita un mínimo de espacio acondicionado para realizar el tratamiento y almacenar el material del tratamiento. 

El peritoneo va perdiendo facultades con el paso de los años por lo que es una técnica limitada

Conclusión:

La DP es una técnica de diálisis ideal para pacientes que inician diálisis, que son jóvenes, autónomos y tienen una vida activa y apoyo familiar. Reproduce mejor las condiciones fisiológicamente del riñón al ser continua en el dia. La posibilidad de dializarse de noche confiere al paciente psicológicamente un menor sentimiento de enfermedad. No es tan apta para paciente con poco apoyo familiar,  que no estén en plenas facultades mentales y presenten muchas patologías que requiera el apoyo del médico con más frecuencia. Para ellos y para aquellos que quieran tener un trato más personal y diario con el Nefrólogo y enfermería está la posibilidad también adecuada de la hemodiálisis. El paciente decidirá en última instancia.

Hay que recordar que con la llegada a diálisis no se "acaba el mundo" y que hoy en dia el mundo de la Nefrología estudia como adaptar la diálisis a la vida para que esta no sea un menoscabo en la calidad de vida de cada persona. Por suerte tenemos la diálisis, ya que otros órganos la única posibilidad es el trasplante.

Hoy en dia en la provincia de Cáceres tenemos una unidad de Diálisis Peritoneal en el Hospital de Cáceres y recientemente hemos conseguido iniciarla en el Hospital de Plasencia para mejorar la atención y calidad de vida de nuestros pacientes.

El problema de la sal y esa mala relación con la hipertensión arterial

El consumo de sal es una tarea pendiente de toda persona que tenga Hipertensión ,ya que no solo hay que reducir la sal que se echa a la comida, si no también hay que dejar de comer alimentos que son ricos en sal y que a veces no somos consciente de ello.
Hoy hablaremos de los efectos de la sal como productor de hipertensión, qué beneficios tiene una dieta baja en sal y qué medidas podemos tomar para mejorar la dieta.

Gran número de estudios epidemiológicos, experimentales y clínicos han dado soporte a las primeras observaciones y corroborado la relación entre el consumo de sal y la hipertensión arterial (TA). Hoy se tiene claro que la HTA esencial se desarrolla por la acción combinada de dos grupos de factores: factores genéticos con tendencia familiar y factores derivados de hábitos adquiridos en vida de diversa índole, entre los que se encuentra el excesivo consumo de sal en la dieta.

¿Pero,  el consumo de sal produce hipertensión a todos los pacientes por igual?

No, las conclusiones procedentes de los datos recogidos en consulta y en la clínica ha generado innumerables controversias, pues únicamente algunos individuos responden con aumentos de tensión arterial (TA) tras comer dieta alta en sal, y con descensos de TA a la restricción de sal, lo que sugiere una susceptibilidad individual. A estos le llamaremos pacientes "sal sensibles".

¿ Y entonces cómo podríamos detectarlo?

La detección de tal sensibilidad no es algo sencillo y no existe un método consensuado. Por lo que actuaremos en función de la experiencia clinica en consulta con cada paciente.

¿Cómo induce la sal a la hipertensión?

- Retención de líquido: Si se consume una cantidad de sal, se requiere una cantidad de agua para mantener la concentraciones fisiológicas adecuadas en el cuerpo. Los sujetos «sal-sensibles» tienen un aumento de peso superior al de los individuos sal-resistentes tras el consumo de sal, es decir, retienen más liquido. Por ello la sal también es muy importante para personas con predisposición a tener edemas(hinchazón) en piernas como los enfermos renales.

- Aumentando las resistencias periféricas: Los sujetos «sal-sensibles» presentan una resistencia vascular periférica relativamente superior a la de los individuos «sal-resistentes». Es decir, su vasos sanguíneos tiene una resistencia mayor al paso de la sangre, por lo que hay mayor tensión arterial en la pared de los vasos.

- Estimulación paradójica del sistema nervioso simpático:  La sobrecarga salina en los individuos susceptibles produce una estimulación paradójica del sistema nervioso simpático. Sistema que por ejemplo el cuerpo activa en casos de alarma o stress.

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Efectos adversos de la sal

La hipertensión inducida por la sal ejerce una notable influencia sobre el sistema cardiovascular

Los hipertensos sensibles a la sal presentan alteraciones en la morfología de la pared del corazón, con un mayor crecimiento ventricular izquierdo (HVI) que los pacientes resistentes a la sal para los mismos valores de TA.

Además, estos pacientes presentan más probabilidad de lesión del riñón por la hipertensión con la presencia de proteinas en la orina y también un peor perfil de colesterol y triglicéridos. 


¿Hay que restringir la ingesta de sal a todos los pacientes hipertensos?

Estudios clínicos en pacientes hipertensos indican que la reducción del aporte de sodio en 4,7-5,8 g de sal al día partiendo de un aporte inicial de unos 10,5 g de sal disminuye la TA en una media de 4-6 mmHg, aunque con una notable variabilidad entre individuos.

En general, se aconsejará a todos los pacientes hipertensos no abusar de la ingesta de sal en la dieta. Se realizará una mayor restricción de la ingesta de sal de forma individualizada y es recomendable aconsejar esta restricción a los pacientes hipertensos de raza negra, edad adulta con factores de riesgo cardiovascular como los diabéticos o pacientes con enfermedad renal. Por otro lado, también podría ser aconsejable la dieta baja en sal en los paciente con tensión normal que tengan predisposición familiar a padecerla.

Una dieta baja en sal le reportará beneficios claros a la salud


- Independientemente de su prescripción como medida inicial o aislada, la restricción de sal debe acompañar al tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, pues la evidencia acumulada parece indicar que es la causa de la HTA de muchas personas.

- Su reducción moderada debiera ser pieza clave en el tratamiento.
- Permite una disminución tanto de las dosis como del número de fármacos necesarios para el correcto control de TA.
- Potencia en general la eficacia antihipertensiva de los fármacos y puede disminuir la incidencia de efectos secundarios tales como la bajada de potasio inducida por diuréticos tiacídicos.
- Algunos pacientes controlados con tratamiento farmacológico podrán abandonar las pastillas para la tensión si son capaces de cumplir una restricción moderada de sal cuya ingesta se sitúe entre los 5g/día de sodio.

Las medidas básicas que recomendar a los pacientes para que puedan adaptarse a una dieta baja en sal son las siguientes: a) no añadir sal a los alimentos; b) elegir productos que por naturaleza sean bajos en sal, preferiblemente frescos; c) evitar los alimentos en conserva, congelados, ahumados o curados; evitar la pastelería industrial, nata, mantequillas y quesos, y las bebidas con gas; d)acostumbrarse a leer las etiquetas de información nutricional de los envases, y f) muchos medicamentos contienen sal, si es posible, solicitar aquellos que no la lleven; evitar, en general, preparados efervescentes

En esta dirección web  http://www.botanical-online.com/alimentosconmuchasal.htm  podrá ver cuales son los alimentos cotidianos ricos en sal. (Copia la dirección y pega en el buscador)

La sal en HemoDiálisis

Las recomendaciones dietéticas a los pacientes en hemodiálisis incluyen por regla general una dieta hiposódica o «sin sal» con la finalidad de mejorar el control de la sed, la ganancia de peso interdiálisis y la HTA; y así evitar la insuficiencia cardíaca y sus consecuencias (edema agudo de pulmón, derrame pleural, derrame pericárdico o ascitis)

Una dieta baja en sal mejorá claramente su ganancia de liquido interdiálisis, ya que no tendrá tanta sensación de sed, mejorando así la tolerancia en hemodiálisis con menos sensación de cansancio o menos probabilidad de mareos.

Además tendrá menos probabilidad de calambres musculares ya que al traer menos peso a diálisis, la tasa de ultrafiltración(líquido que le quitamos al paciente)será menor y será más fácil para el Nefrólogo establecer unos parámetros de sodio y conductividad adecuados para evitar dichos calambres.

Los beneficios sobre la Tensión arterial del paciente en diálisis también son claros. Estos paciente suelen tener HTA muchas veces a expensas del aumento de volumen. Por ello si hay menos sal, habrá menos sed y menos peso interdiálisis por lo que favorecerá el mejor control de la tensión arterial, menos bajadas bruscas de tensión en diálisis y posibilidad de retirar medicación hipotensora.

La verdad sobre la dieta mediterránea

En Nefrología también nos encargamos del riesgo cardiovascular de los pacientes y como prevenirlo. Por ello hoy traigo al Blog un resumen de un artículo español, publicado en 2013 en una de las revistas de medicina más prestigiosas del mundo( NEJM). Este artículo define qué es la dieta mediterránea, qué resultados tuvieron tras instaurarla en un grupo de personas y qué conclusiones sacaron de ello.

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de muerte en el mundo, responsables del 42 % de los fallecimientos en varones y del 52 % de los acontecidos en mujeres. Se estima que continuarán siendo la principal causa de muerte en el año 2030 . Se trata, pues, de una auténtica epidemia que podría limitarse con un retorno a un estilo de vida y una alimentación más sanos, como, por ejemplo la dieta mediterránea . 

El estilo de vida y la alimentación que se sigue en la juventud y en las etapas medias de la vida parecen ser los principales determinantes de la aparición de enfermedades crónicas en etapas posteriores. 

¿ Qué es la dieta mediterránea?

La dieta mediterránea se define como el patrón de alimentación propio de los países del área mediterránea donde crecen los olivos (Creta, Grecia y sur de Italia y España) de finales de la década de los cincuenta y principios de los sesenta. Aunque no existe una dieta mediterránea única, se considera que sus principales características son las siguientes:

 a) un consumo alto de grasas (incluso superior al 40 % de la energía total), principalmente en forma de aceite de oliva (más del 20 % de la energía total); 

b) un consumo elevado de cereales no refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos;

 c) un consumo moderado-alto de pescado; 

d) un consumo moderado-bajo de carne blanca (aves y conejo), y productos lácteos, principalmente en forma de yogur o queso fresco; 

e) un consumo bajo de carne roja y productos derivados de la carne; 

 f) un consumo moderado de vino, principalmente con las comidas.

COMO SE DESARROLLÓ EL ESTUDIO

En total se incluyeron 7447 participantes, de edades comprendidas entre 55 y 80 años (varones) o 60 y 80 años (mujeres) y sin manifestaciones clínicas de enfermedad cardiovascular en el momento de la inclusión, pero con una alta probabilidad de presentarlas, ya que se trataba de sujetos con riesgo vascular alto. 

Estos participantes se asignaron de forma aleatoria a tres grupos de intervención dietética: una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra (2487 participantes), una dieta mediterránea suplementada con frutos secos (2396 participantes) o una dieta baja en todo tipo de grasa (2349 participantes). A todos ellos se les convocó a una sesión individual y grupal con una dietista cada tres meses y fueron evaluados anualmente. El estudio finalizó a finales del año 2011, lo que implica un seguimiento medio de los participantes de seis años.

OBJETIVO

El objetivo principal del estudio PREDIMED era la valoración de la eficacia de la dieta mediterránea para prevenir la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral.

Resumiendo los resultados del estudio: 

A los 4,8 años de seguimiento, se detectaron 288 complicaciones cardiovasculares mayores: 96 en el grupo de aceite de oliva virgen extra (3,8 %), 83 en el de frutos secos (3,4 %) y 109 en el grupo control (4,5 %). 

(Las tasas respectivas de presentar un evento cardiovascular primario fueron de 8,1, 8,0 y 11,2 por 1000 personas-año y lashazard ratios respectivas de 0,70 (IC 95 %, 0,53-0,91) para el grupo de aceite de oliva virgen extra y 0,70 (IC, 0,53-0,94) para el grupo de frutos secos)

Respecto a la mortalidad global, se observó una tendencia a una reducción de la mortalidad general en el grupode dieta mediterránea suplementado con aceite de oliva virgen extra, con una hazard ratio de 0,81 (IC, 0,63-1,05; P = 0,11) respecto al grupo control .

CONCLUSIÓN:

El estudio PREDIMED ha demostrado por primera vez que la dieta mediterránea tradicional incrementa la longevidad y ejerce un potente efecto protector frente a la aparición y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. Confirma también los efectos beneficiosos de este patrón de alimentación sobre los principales factores de riesgo vascular, tanto clásicos como emergentes.

Así pues, nunca es tarde para cambiar nuestros hábitos alimentarios y mejorarlos hacia una dieta más saludable, como la mediterránea tradicional. 

¿ Como podría mejorar esta dieta?

Podría mejorarse esta dieta si se cambia el aceite de oliva común por aceite de oliva virgen extra, se aumenta el consumo de frutos secos, pescado azul, verduras y legumbres, se sustituye el pan y cereales refinados por integrales, se mantiene un consumo moderado de vino con las comidas, se reduce el de de sal y de carnes, especialmente la carne roja, y se evita la ingesta de refrescos azucarados, bollería y dulces industriales.

Más información en http://www.predimed.es/

Bienvenida

En primer lugar, me quería presentar. Mi nombre en Claren Cebrián, extremeño de Cáceres y médico especialista en Nefrología. El blog lo presento como una manera de intentar hacer llegar a la gente en qué consiste esta especialidad médica que se encarga del estudio del riñon y la diálisis.

La Nefrología es una especialidad poco conocida en la población general, debido en parte a que la enfermedad renal no tiene tanta prevalencia como otras enfermedades de otros órganos y también porque( a excepción de los cólicos renales y otras enfermedades más raras) no suele producir síntomas hasta que no se llega a los estadios finales de la enfermedad. Ello hace que al Nefrólogo se acuda la mayoría de las veces de forma accidental tras una analítica realizada en su centro de salud o por la presencia de sangre en orina, hipertensión arterial o hinchazón en los tobillos. 

La mayoría de los enfermos renales son enfermos crónicos y algunos de ellos necesitarán de la diálisis para vivir. Ello hace que nuestro papel como médico consista en medidas para intentar paliar los síntomas crónicos de los pacientes y a la vez trabajar como educador de la salud y psicólogo para conseguir una mejor calidad de vida del paciente.

Semanalmente hablaré de algún tema relacionado con el mundo del riñón y la diálisis. Intentaré realizararlo de la forma más sencilla posible para que sea fácil entenderlo.

Abrazos